| 이름(First Name): |
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성(Last Name): |
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| 성별(Gender): |
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결혼유무(Marital Status): |
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| 생년월일(Date of Birth): |
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보험가입자와의 관계: |
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| 해당 운전자가 주로 운전하는 차량은 어떤 차량입니까? |
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| 처음 License를 취득한 나이가 어떻게 되십니까? |
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| 현재 어떤 State의 License를 가지고 계십니까? |
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| License# 면허번호: |
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| Social Security Status? 소셜시큐리티 상태: |
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| 현재 운전면허 상태는? |
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| 해당 운전자의 최종 학력은? |
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| 현재 직업은? |
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| 만일 학생이라면 최근 학점이 평균 3.0 이상이거나 B 이상입니까? |
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SR-22나 재정능력 증명이 필요하십니까?
(확실하지 않다면 "아니요" 선택) |
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| 최근 5년안에 License가 중단이나 박탈되신 적이 있으십니까? |
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최근 5년안에 사고나 Ticket 기록이 몇개나 되십니까?
(음주, 사고, speeding등과 같은 Ticket..) |
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| 또 다른 운전자의 추가가 필요하십니까? |
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